Kişisel Bilgiler

İsim - Soyisim *

Yaş *

Telefon *

Bölge Seçimi *

İstanbul

İstanbul Dışı

Bulunduğunuz İl *

İlçe *

Tıbbi Bilgiler

Hastalık Tanısı *

Lütfen Belirtiniz *

Kaç Ay Önce İnme Geçirdiniz?

Kısaca Durum Açıklaması

Hedefinizi Öğrenebilir Miyiz?

Özel Bir Talebiniz Var mı?

Bizle İlgili Nereden Bilgi Aldınız?

* Kişisel verilerimin, Gizlilik Politikası ve KVKK Aydınlatma Metni kapsamında işlenmesini kabul ediyorum. Verilerim, tedavi sürecim ve iletişim amaçlı olarak güvenli şekilde saklanacaktır.

Hasta Tanı Formu

Kişisel Bilgiler

Tıbbi Bilgiler